关于2015年度全市城镇基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店年度考核情况的通报

各定点医疗机构、定点零售药店及相关单位： 按照《关于开展2015年度城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店年度考核的通知》（包人社办字〔2015〕180号）要求，我局对全市基本医疗保险定点单位组织开展了为期两个半月的检查考核工作，共检查全市58家定点医院及社区卫生服务中心，856家定点零售药店。现将检查结果通报如下： 一、总体检查情况 （一）定点医疗机构检查情况 为使我市定点医疗机构在自我管理上有更积极的举措，在2015年对定点医疗机构的考核项目中，我们增加了定点医疗机构自评环节。总体来看，促进了我市定点医疗机构自我管理服务更加规范，对比2014年检查结果有了较大的提高。绝大多数定点医疗机构都设有专门的医疗保险组织机构；都设有醒目的宣传栏和投诉箱。内部设有病案室，病历记录清晰、准确、完整并得到妥善保存。各定点医疗机构在参保患者入院时，都能按《包头市基本医疗保险、生育保险定点医疗机构服务协议》的要求，进行人、证、卡的详细验证。费用明细清单和"一日清单"等都能按要求进行记录。 但是，通过检查也发现存在的问题和不足：个别定点医疗机构对医疗保险政策宣传不够全面、准确，更新也不及时。病历中医嘱与清单不符，出院有多带药的情况，治疗项目偏多药费偏少，清单中没有标注最小剂量，还有的医疗机构人员配备不足，不能及时全面开展医疗保险新政策的培训工作，对实施医疗保险直接结算方面的工作不能形成有效的监督检查。个别定点医疗机构，药品配置不达标。在使用自费药品和自费诊疗项目时，未按规定在使用前征得患者同意，没有签订自费项目告知协议。有些定点医疗机构在使用巨额材料时未与患者共同协商巨额材料的价格及进货渠道。部分基层社区服务中心、没有独立的医保组织机构，也没有专职人员负责医疗保险工作等等。私立医院存在治疗费高、过度医疗的现象,同时存在一床多住的现象。 （二）定点零售药店检查情况 从检查考核中可以看出，绝大多数定点零售药店都能按照《包头市基本医疗保险定点零售药店服务协议》的要求严格执行医疗保险和药品管理的相关政策规定，各定点零售药店均能从正规渠道采购药品，并建立药品批发商的资质档案等相关管理制度，提供的药品能保证质量，购药发票保存完整，药品均在有效期内销售，未发现失效药品，保健品与治疗药品按规定实行分区域摆放，并能按照物价部门规定标准收费，做到明码标价，医保划卡系统运转正常，与市医保局结算票据都能完整存档，定点零售药店都配有专人负责信息系统管理和正常维护，工作人员操作电脑比较熟练，数据传输及时准确。 但在检查的同时我们也发现，部分定点零售药店存在营业时间药师脱岗现象。个别定点零售药店所售药品销售小票与医保发票明细不符及门诊慢性病个人档案记录不规范。有的药店所售药品没有明码标价；还有的药店超范围经营及处方管理还不是很完善。 二、检查评级结果 按照《包头市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店检查考核办法》的相关规定，检查评分结果分为四级。90分以上确定为A级； 90分以下80分以上确定为B级； 80分以下70分以上确定为C级； 70分以下确定为D级。 （一）定点医疗机构评级 包头市肿瘤医院等30家定点医疗机构被评为A级，包头市东河区医院等14家定点医疗机构被评为B级，东河区东兴街道办事处糖厂社区卫生服务中心2家定点医疗机构被评为C级。包头市东方中西医结合医院因严重违规未评分。 外五旗县区白云鄂博矿区蒙医中医院2家定点医疗机构被评为A级；固阳县人民医院等5家定点医疗机构被评为B级;包头市达茂旗医院等3家定点医疗机构评为C级；达茂旗百灵庙镇呼恒乌拉社区卫生服务中心1家定点医疗机构未开通系统。 （二）定点零售药店评级 九原区沙河镇祥福康大药房等237家定点零售药店被评为A级；青山区福安堂大药房等442家定点零售药店被评为B级；包头市青山区福寿康药店等20家定点零售药店被评为C级；东河区老君堂大药房等3家零售药店被评为D级;包头市九原区金象大药房等8家零售药店未开通系统。 外五旗县区包头市白云区神康药店等99家定点零售药店被评为A级;内蒙古万家康医药连锁有限公司振华店等44家定点零售药店评为B级；萨拉齐蒙正大药房等3家定点零售药店评为C级。 根据《考核办法》及服务管理协议的相关条款，对检查结果确定为A级的定点医疗机构和定点零售药店，予以通报表扬；对确定为C级的，给予通报批评，并限期整改，且自然列入下一个年度被检医疗机构的范围；对确定为D级的，进行通报批评，停止刷卡结算三个月，责令限期整改。停止刷卡时间从2016年4月29日--2016年7月29日。期满验收合格后，可以恢复城镇职工医疗保险刷卡结算。 三、整改要求 被评为C级、D级两定机构，本单位要针对检查中发现的问题尽快制定整改措施，并将具体整改措施于通报后15个工作日内报市人力资源和社会保障局医疗保险科。对存在问题较多、群众反映较大的定点医疗机构和定点零售药店，在集中检查结束之后，市人力资源和社会保障局、市医疗保险局还要根据群众举报和平时工作中掌握的情况进行不定期专项检查，以确保定点医疗机构和定点零售药店能够健康、规范地运行。